Le Consensus Conference come strumento per definire la pratica clinica

Definizioni e caratteristiche principali

Le Consensus Conference, o Conferenze di Consenso, sono uno degli strumenti disponibili per raggiungere, attraverso un processo formale e strutturato, un accordo tra diverse figure in merito a questioni sanitarie per le quali è necessario uniformare il più possibile la pratica clinica.

Lo scopo di una conferenza di consenso è produrre raccomandazioni basate sulle evidenze (in ingese, evidence-based) utili ad assistere operatori e persone malate nella gestione appropriata di patologie, condizioni o altre situazioni cliniche, a partire da una valutazione delle evidenze scientifiche disponibili ottenute a seguito di una revisione sistematica della letteratura scientifica.

Difatti, nonostante le decisioni cliniche vengano effettuate considerando i risultati di studi empirici verificabili e riproducibili, non sempre è facile stabilire con certezza quale sia il percorso più affidabile da seguire nella pratica clinica. Ecco perché sono importanti conferenze che raccolgano e confrontino vari punti di vista rispetto alle aree di incertezza che si evidenziano tra ricerca e applicazione clinica, che richiedono un significativo sforzo di analisi, valutazione critica e sintesi delle conoscenze disponibili.

Le conferenze di consenso servono quindi a trovare un consenso, appunto, su quesiti clinici e sanitari, specifici e controversi, in merito ai quali non esiste, appunto, condivisione di opinioni e per questo spesso si assiste a una forte disomogeneità di comportamenti sul piano clinico, organizzativo e gestionale dell’assistenza sanitaria.

Come esito della conferenza di consenso, una Giuria produce una serie di raccomandazioni basate sulle prove di efficacia, al termine di un dibattito pubblico in cui sono coinvolti sia esperti del tema in questione, sia rappresentanti del mondo laico (associazioni di pazienti o esponenti rappresentativi dei cittadini coinvolti nella problematica in discussione).

Gli attori e il metodo

Il metodo di una Consensus Conference prevede l’interfacciarsi di diversi attori e si sviluppa in molteplici fasi.

1) un Comitato Promotore (rappresentato da istituzioni, società scientifiche, esperti del settore, associazioni di pazienti) che individua lo specifico quesito clinico/sanitario controverso e  e affida a un panel di Esperti la revisione sistematica della letteratura e la stesura di una sintesi delle conoscenze scientifiche disponibili;

2) questa sintesi viene presentata a una Giuria multidisciplinare e multiprofessionale composta da specialisti del settore e da non specialisti, come ad esempio rappresentanti di associazioni laiche portavoce delle persone impattate dalla questione clinico/sanitaria controversa e loro caregiver;

3) al termine del dibattito, la Giuria redige un documento finale che sintetizza le risposte ai quesiti predefiniti che riguardano gli aspetti più critici dell’argomento preso in esame e le rispettive raccomandazioni acquisite. Questo è il cuore della Consensus Conference, attraverso la quale si arriva all’accordo tra gli esperti.

Il metodo Delphi

Il processo più utilizzato nelle Conferenze di Consenso è il Metodo Delphi, un metodo qualitativo e partecipativo che permette, tramite la somministrazione di questionari, di ottenere opinioni singole e sollevare un confronto intorno a uno specifico tema scientifico/clinico tra i membri della Giuria.

Questo processo consente a ciascuno di esprimere il proprio sapere e la propria opinione sull’argomento oggetto di dibattito e rivederla, dopo aver visto in forma aggregata e anonima il giudizio espresso dagli altri membri.

Il metodo Delphi si sviluppa attraverso tre fasi.

• Nella prima fase, la fase esplorativa, si definiscono il quesito clinico a cui si vuole dare risposta e gli obiettivi da raggiungere. I questionari utilizzati in questa fase sono principalmente di tipo aperto e raccolgono informazioni qualitative.
• La seconda fase consiste nell’analisi dei livelli di accordo che ciascun quesito ha raggiunto.
• La terza, la fase di valutazione, si realizza con il processo di raccolta e analisi dei pareri, anche contrastanti, degli esperti.

La fase di valutazione deve prevedere almeno due o tre round. Il primo porta alla selezione degli argomenti su cui si raggiungono livelli di accordo molto elevati, mentre nei passaggi successivi si andranno a riproporre tutti i punti rimasti in dubbio. Tra un round e il successivo i risultati devono essere presentati ai membri della giuria e al panel di esperti, in modo che possano prendere conoscenza, in forma anonima e aggregata, delle opinioni espresse dagli altri.

Il grande vantaggio di questa procedura sta nel fatto che gli esperti sono messi nella condizione, con il sistema della verifica-confronto delle opinioni espresse dagli altri partecipanti, di rivedere criticamente le proprie posizioni e valutare se e quanto rielaborarle.

Il coinvolgimento dei portatori di interesse

Perché la Conferenza di Consenso diventi uno strumento che allarga il confronto su questioni di salute che interessano gli utenti, è indispensabile che le persone malate, i cittadini e/o i loro rappresentanti, siano coinvolti nel suo sviluppo, con modalità e livelli di partecipazione che possono variare a seconda del tema oggetto di discussione. È necessario che la metodologia di lavoro garantisca ai componenti del panel con meno esperienza scientifica o clinica, come i rappresentanti delle persone malate, la possibilità e la capacità di esprimere il proprio punto di vista, analogamente a quanto previsto per ricercatori e medici. È fondamentale, inoltre, che la partecipazione ai lavori dei rappresentanti delle persone malate o dei cittadini non sia solo formale. A questo scopo, dovrebbero essere sviluppate e sperimentate modalità di partecipazione innovative, come ad esempio:

• prevedere la presenza di almeno due rappresentanti delle persone malate, anche di associazioni diverse;
• organizzare focus group di rappresentanti di categorie specifiche nella fase preparatoria del lavoro del panel;
• prevedere sezioni specifiche del documento finale che riportino i giudizi e le aspettative delle persone malate e dei cittadini;
• prevedere e garantire la partecipazione delle persone malate e dei loro rappresentanti anche nella successiva fase di implementazione delle evidenze emerse dalla Consensus Conference.

Consensus Conference: un esempio virtuoso di partecipazione della FIE

Nel 2017 il Gruppo di Studio Epilessie della Società Italiana di Neurologia (SIN) ha promosso lo sviluppo di una Consensus Conference al fine di stilare un documento di consenso nazionale per la diagnosi ed il trattamento delle Crisi Psicogene non Epilettiche (PNES).

Le PNES sono crisi parossistiche involontarie caratterizzate da un’improvvisa modificazione del comportamento, con le caratteristiche di una crisi epilettica ma senza le tipiche alterazioni organiche o modificazioni elettrofisiologiche, per le quali vi è il forte sospetto che vengano scatenate da fattori psicologici.

Non esistono procedure standardizzate per le diagnosi di PNES nella pratica clinica, e sono scarsi i dati sull’occorrenza di patologie psichiatriche in persone con PNES, sugli aspetti etici connessi alla diagnosi e sulla strategia terapeutica ottimale, psicologica e/o farmacologica. Perciò, in assenza di robuste evidenze scientifiche che potessero portare alla definizione delle linee guida, il Gruppo di Studio Epilessie della SIN ha deciso di organizzare una Conferenza di Consenso, coinvolgendo un panel di esperti composto da neurologi, neuropsicologi, psichiatri, farmacologi, esperti di medicina legale e bioetica, e rappresentanti delle persone malate di epilessie  (delle associazioni AICE e FIE).

Sedeva tra i 19 membri della Giuria, Rosa Cervellione, Presidente della FIE.

Cinque argomenti principali riguardanti le PNES sono stati oggetto di discussione:

1. Diagnosi
2. Problemi etici e medico-legali
3. Comorbidità psichiatriche
4. Terapia farmacologica
5. Psicoterapia

Nella prima fase dei lavori si è proceduto con l’analisi della letteratura, consultando i principali motori di ricerca in campo scientifico (Pubmed ed Embase). Dopo la revisione sistematica della letteratura, il pannello di esperti si è riunito per la Consensus Conference, tenutasi presso il Policlinico Universitario di Germaneto (Catanzaro) il 20 maggio 2017.

Al termine dei lavori, è stato stilato un documento provvisorio di consenso, successivamente sottoposto all’approvazione della Giuria nel corso di tre consultazioni telematiche consecutive utilizzando il metodo Delphi.

Nel documento, i principali problemi diagnostici e terapeutici riguardanti le PNES sono stati illustrati sotto forma di domande alle quali la Giuria ha dato risposte condivise, con riferimento alle evidenze scientifiche disponibili e alla qualità degli studi esaminati.

Anche se la maggior parte delle domande è stata formulata separatamente per bambini/adolescenti e adulti, non sono emerse differenze significative legate all’età. La giuria ha stabilito che l’approccio alla diagnosi di PNES deve essere conforme alle raccomandazioni dell’International League Against Epilepsy (ILAE).

Il gruppo di esperti ha espresso la raccomandazione di porre particolare attenzione ai disturbi della personalità e ai traumi psichici nelle persone con PNES, di considerare la terapia cognitivo-comportamentale come approccio psicologico di prima linea e di ricorrere al trattamento farmacologico per gestire le condizioni di comorbidità, in particolare ansia e depressione, secondo un approccio multidisciplinare.

La Giuria ha inoltre evidenziato come siano ancora necessari studi sistematici a lungo termine per standardizzare la gestione della PNES.